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Autorização de Uso Terapêutico: Educar médicos e atletas é o caminho

Entrevista: José Kawazoe Lazzoli
Presidente da Comissão de Autorização de Uso Terapêutico

Em geral, a rotina de um atleta de alto rendimento está baseada em um tripé simples: treino, descanso e competições. Soma-se a isso a necessidade de uma alimentação balanceada, de um auxílio, em muitos casos, de um psicólogo para fortalecer o lado emocional, e de uma estrutura técnica que o permita atingir o ápice de suas habilidades.

Mas existe um outro fator que, se não for bem pensado, pode por todo o trabalho a perder: a preocupação constante para não ser flagrado em um teste antidopagem.

Como no dia a dia os atletas de alto rendimento estão sujeitos a vários tipos de lesões, o uso de medicamentos é usual. Mas, ao contrário das pessoas “normais”, um atleta não depende apenas de uma receita médica para que o tratamento possa ser levado adiante. Nesses casos, é preciso estar atento à lista de substâncias proibidas pela Agência Mundial Antidoping, Wada na sigla em inglês.

Todos os anos, a lista é atualizada. Para 2018, já está disponível. Trata-se de um documento de 10 páginas, que traz dezenas de substâncias presentes em diversos medicamentos e que são consideradas doping. A lista, entretanto, não proíbe de forma irrestrita que um atleta, acometido por determinado quadro clínico, faça uso de uma substância proibida. Para isso, ele precisa de uma Autorização de Uso Terapêutico, a chamada AUT.

Aos 52 anos, o cardiologista e especialista em medicina do exercício e do esporte José Kawazoe Lazzoli preside, no Brasil, a Comissão de Autorização de Uso Terapêutico, formada por 20 médicos espalhados de norte a sul do país.

Formado pela Universidade Federal Fluminense e ex-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do Esporte, cargo que ocupou de 2009 a 2011, Kawazoe ocupa, também, o cargo de secretário-geral da Confederação Pan-Americana de Medicina do Esporte, além de ser o tesoureiro da Federação Internacional de Medicina do Esporte.

Nesta entrevista, ele detalha o trabalho da Comissão de Autorização de Uso Terapêutico, ressalta a importância de os atletas e seus médicos estarem atentos à lista de substâncias proibidas para a Wada e diz que, por falta de informação, muitos pedidos de AUT são desnecessários.

Desde abril deste ano, a comissão recebeu 106 solicitações para AUT. Do total, 22 foram concedidas, 27 negadas e muitas desconsideradas, já que foram encaminhadas sem necessidade. O futebol lidera a lista de solicitações, a maioria para uso de corticóides.

Como o senhor avalia a necessidade da conscientização dos atletas no que se refere a uso de medicamentos?
José Kawazoe Lazzoli - O atleta de alto rendimento tem que estar ciente de que toda e qualquer substância que seja encontrada no organismo dele é de sua responsabilidade. Se ele é um atleta de alto rendimento e está sujeito ao controle antidoping, sem dúvida tem de ser orientado. De preferência por um especialista em medicina esportiva. Existe uma lista de substâncias proibidas pela Agência Mundial Antidoping, a Wada, e essa lista é atualizada anualmente. Em 2018, já está disponível no site da Wada para vigência a partir de 1º de janeiro até 31 de dezembro do ano que vem. 

E o que é a Autorização para Uso Terapêutico?
A filosofia é que nenhum atleta deixe de usar alguma substância para o tratamento de alguma doença porque essa substância está na lista de substâncias proibidas. É aí que entra o papel da Comissão de Autorização de Uso Terapêutico. O atleta e o médico assistente têm que fazer uma solicitação formal. Para que se conceda uma Autorização para Uso Terapêutico é necessário que, primeiro, haja uma justificativa clínica para o uso daquela substância proibida. Por justificativa clínica, a gente quer dizer uma justificativa baseada em evidências científicas. Eu não posso utilizar um medicamento porque acho que é bom para meu atleta. Não funciona assim. Temos que utilizar um medicamento que seja bom para o atleta conforme as evidências científicas disponíveis na literatura médica. Esse é o primeiro ponto. O segundo ponto é que não basta estar indicado o uso da substância. É fundamental que não haja outras alternativas terapêuticas com substâncias permitidas.

E isso é comum ocorrer?
Um exemplo clássico são os corticóides, que são os responsáveis pelo maior número das solicitações. O atleta teve uma lesão muscular e o médico dele acha que ele deve usar corticóides. Primeiro, temos que ver se há indicação clínica e se ela está baseada em evidência científica. Se não estiver, a solicitação já é cortada logo de cara. Se houver indicação clínica, é importante que não haja alternativas clínicas, mas nesse caso, há. O atleta pode usar antiinflamatório, pode fazer fisioterapia ou outras alternativas terapêuticas. Se houver outras alternativas, o uso não é autorizado. São esses dois pontos os mais importantes, embora existam outros, mais técnicos, para a comissão julgar se uma solicitação procede ou não e se vai ser autorizada ou não.

Como funciona a Comissão de Autorização de Uso Terapêutico? Como o trabalho é desenvolvido?
Na prática, no dia a dia, nós não teríamos como reunir a comissão com frequência porque cada um dos membros está em um canto do Brasil, todos ocupados com a vida de médico, que é bem intensa. Tivemos uma reunião presencial em dezembro do ano passado, quando fui convidado a assumir a comissão, mas, no dia a dia, os trabalhos da comissão funcionam assim: a solicitação é feita em um formulário próprio da ABCD, é encaminhada à ABCD, que filtra isso, pois às vezes têm formulários que não são preenchidos corretamente. Por exemplo: teve um caso em que o próprio atleta mandou o formulário e não é o atleta que tem que mandar. O médico tem que preencher toda parte médica e de indicação clínica. A ABCD já filtra isso. Com o formulário apto, ele me é encaminhado via e-mail. De acordo com a particularidade da solicitação do caso clínico, eu encaminho para dois ou três colegas, pelo menos, da comissão. Na comissão temos colegas com várias especializações. A maioria são colegas da área de medicina do esporte, mas que têm expertises diferentes. Por exemplo: tem ortopedistas, cardiologistas, endocrinologistaa, uma colega que é psiquiatra… Então a gente encaminha para algum ou alguns desses colegas, de acordo com a particularidade do caso clínico. Eventualmente, pode haver o encaminhamento para pareceristas Ad hoc (para um fim específico). Por exemplo, nós tivemos um caso muito específico na área de dermatologia e acabamos encaminhando a um colega de Porto Alegre que é especialista em medicina do esporte e que também é dermatologista. E ele não faz parte da comissão. Outro dia surgiu uma particularidade na área de oftalmologia. E eu encaminhei para uma pessoa de minha confiança dessa área. Na prática, a gente encaminha para aquele que a gente julga que tem mais condições técnicas.

Em relação ao volume de solicitações recebidas pela comissão, A AUT é um recurso muito utilizado pelos atletas brasileiros?
No início do ano, a ABCD não estava emitindo laudos porque estava fora de conformidade com a Wada. Ela entrou em conformidade em abril e só então passamos a receber as solicitações. Muitas delas, na verdade, são desnecessárias. Por exemplo: o corticóide é proibido na lista da Wada via oral, venosa, intramuscular e retal, que seriam os supositórios. Mas é permitido por outras vias, por exemplo, tópica, quando você passa um creme, ou via intra-articular, quando injeta na articulação do atleta uma solução com corticóide. Então, de vez em quando chegam solicitações para uso intra-articular. Aí eu nem mando para a comissão. Eu respondo informando que esse uso é permitido e que a AUT é desnecessária. O que a gente observa é que alguns colegas fazem solicitações desnecessárias e a gente sempre procura atuar de forma educativa. A gente manda junto com a resposta uma lista das substâncias proibidas da Wada para referência futura. Então a gente vai notando que esse trabalho educativo vai rendendo frutos. O número de solicitações desnecessárias foi caindo ao longo do ano. Outro ponto importante é que geralmente essas respostas da comissão são em português e inglês. Isso é importante porque se um atleta faz um recurso para uma instância internacional, a primeira solicitação, seja ela concedendo ou negando, tem que estar bem embasada. Ao mesmo tempo, imagine o caso de um atleta que está competindo no Brasil e de repente é contratado para atuar no exterior. Ele passa a se reportar a uma outra autoridade de controle de doping e a primeira coisa que ele vai fazer quando chegar lá é fazer a solicitação de novo. E a nossa solicitação vai ser pedida pela autoridade do país onde ele estiver. É por isso que a gente tem que fazer bilingue e com base em evidências. 

Além dos corticóides, quais outras substâncias são as mais solicitadas para AUT?
Corticóide é o primeiro colocado, disparado. Tem algumas solicitações para diuréticos, que são proibidos e aí é preciso uma justificativa forte. Diurético a gente usa, por exemplo, para tratamento de hipertensão arterial. Então me chegou uma vez uma solicitação de um colega, cardiologista, que não era médico do esporte, mas era cardiologista de um atleta paralímpico que era hipertenso e por isso solicitava o uso de diurético. A gente negou, porque existem várias outras alternativas terapêuticas com resultados muito bons e até superiores. E o colega cardiologista nos agradeceu porque ele realmente desconhecia que ele poderia prescrever outros medicamentos para o tratamento da hipertensão arterial do atleta dele e mais uma vez entra aí o aspecto educativo. Já chegou também pedido para uso de betabloqueador para hipertensos, outra droga para esse caso, mas existem também outras opções de medicamentos permitidos. Mais uma vez nós atuamos de forma educativa. Já chegaram pedidos, pasme, para uso de esteróides anabolizantes sob alegação que a comissão julgou não procedente de insuficiência hormonal, com necessidade de reposição hormonal. E é por isso que temos um endocrinologista, que analisou bem o caso e viu que realmente não procedia. Nós temos que permitir que um atleta que tenha uma determinada condição de saúde possa tratá-la, mas não podemos permitir que a AUT seja usada para burlar o controle antidoping. Eu não posso permitir que um atleta mal-intencionado, ao lado de outro profissional mal-intencionado, peça uma AUT só para ter uma justificativa para o aparecimento de uma substância na urina que ele realmente não precisa tomar.

Como o senhor analisa a posição do Brasil no contexto do combate à dopagem no esporte e qual a sua avaliação sobre o trabalho feito pela ABCD?
O trabalho que se desenvolve na ABCD é de uma seriedade grande. Eu soube que recentemente foi elogiado em uma reunião da Wada. O trabalho que se faz aqui é muito sério e no tocante à parte educacional, pelo fato de o Brasil ser um país de dimensões continentais, é mais difícil educar tanto os atletas quanto os médicos. Se vivêssemos em um país pequeno seria mais fácil. Na realidade, é necessário educar o médico e é por isso que digo que para um atleta de alto rendimento o ideal é que tenha uma assessoria de um especialista em medicina do esporte, porque esse especialista vai ser capaz de saber o que é uma substância proibida, se tem indicação ou não e, caso haja indicação, de fazer uma AUT correta do ponto de vista técnico. Médicos de outras especialidades não necessariamente têm uma noção clara disso. Então isso é o primeiro ponto: a educação dos colegas de outras especialidades que cuidam dos atletas de alto rendimento. Na outra ponta está a educação do próprio atleta e aí acho que um trabalho interessante tem sido feito no Comitê Olímpico do Brasil. O atual coordenador médico é o doutor Roberto Nahon e ele atua com os médicos das confederações brasileiras de diferentes esportes e procura sempre atuar de forma educativa, até para homogeneizar as ações no COB e nas confederações. E tem confederações já fazendo um trabalho interessante, como a Confederação Brasileira de Automobilismo. Um colega, que inclusive é da comissão, o doutor Dourival, no início da temporada faz um briefing com todos os pilotos das diferentes categorias sobre vários aspectos médicos, e esclarece sobre o conceito de substâncias proibidas, sobre a Autorização para Uso Terapêutico. Então esse é o caminho para que a gente possa ter solicitações tecnicamente mais sólidas.

Luiz Roberto Magalhães - Ministério do Esporte
 

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